quarta-feira, 3 de outubro de 2012

ALTA SINISTRALIDADE E PLANO DE SAÚDE


Motivada por uma pergunta de uma aluna, resolvi escrever sobre sinistralidade nos planos de saúde hoje.
O plano de saúde ou seguro é fruto de uma reunião de pessoas. Estes indivíduos são reunidos para obter coberturas específicas para saúde e de seus dependentes. Cada um deles contribui com um valor que, somado, seria suficiente para as despesas de algum dos usuários.
Quando ocorre um evento futuro e incerto, chamado sinistro, ou seja, quando você tem que utilizar o seu plano de saúde para alguma coisa, alguém está pagando por isso...e nem sempre é só você.
Sendo assim, a soma dos gastos do grupo não deve ser superior a 70% do conjunto dos participantes, pois se ocorre isso a Operadora chama de “alta sinistralidade”.
Porém, há que se entender as características de cada grupo que faz parte do plano. Ora, se fiz um plano em um grupo de pessoas idosas, sabe-se que normalmente, quanto mais idoso, mais precisamos de procedimentos e hospitais. É justo a pessoa ter um acesso barrado por alegação de alta sinistralidade?
Normalmente há duas alternativas: a Operadora envia uma carta para o usuário dizendo que ou vai rescindir o plano, ou que vai aumentar absurdamente. O que fazer neste caso?
Logicamente que se a rescisão for baseada na idade, trata-se de algo discriminatório, pela previsão do próprio Estatuto do Idoso.
Além disso, para “facilitar”, normalmente no contrato com a Operadora há uma cláusula que prevê a rescisão unilateral da mesma.
Isso não pode prosperar, já que o nosso Código de Defesa do Consumidor diz:

Art. 39 - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: (Alterado pela L-008.884-1994)

IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços;

Esta jurisprudência colabora para esta visão:
PLANO DE SAÚDE - RESCISÃO UNILATERAL - ABUSIVIDADE
Ementa: Apelação Cível - Ação de Obrigação de Fazer - Prescrição afastada - Direito pessoal - Rescisão unilateral de contrato pela seguradora - Seguro de vida em grupo - Não-renovação da apólice - Violação aos arts.39, inciso Iv, e 51 do Código de Defesa do Consumidor.
A obrigação de restabelecimento de seguro de vida configura-se como direito pessoal, aplicando-se à pretensão a prescrição do art. 205 do novo Código Civil, ou do art. 177 do CC/1916 quando, da entrada em vigor do novo Código, houver transcorrido mais de 10 anos. A cláusula prevista em plano de saúde coletivo
que prevê a permissão de rescisão contratual unilateralmente pela seguradora, em virtude de recusa de
renovação por motivos irrelevantes, mostra-se abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor.

Fonte: TJMS - 4ª T. Cível; ACi - Ordinário nº 2008. 017198-7/0000-00-Dourados-MS; Rel. Des. Atapoã da Costa Feliz; j. 11/11/2008; v.u.
O aumento exacerbado ocasionado pela sinistralidade também deve estar de acordo com o previsto na Agência Nacional de Saúde, que recomenda o reajuste uma vez por ano, somente com as correções necessárias. O aumento não pode ser considerado como um elemento surpresa. Ele deve ser suficiente para alterar o equilíbrio contratual, já que é previsível.


Outras jurisprudências interessantes que vão de encontro a questão:
RECURSO ESPECIAL Nº 1.106.557 - SP  (2008⁄0262553-6)
RELATORA
:
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE
:
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS
ADVOGADO
:
LUCIANA LUTFALLA BERNARDES MACHADO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
ADVOGADO
:
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A
ADVOGADOS
:
FERNANDO NEVES DA SILVA E OUTRO(S)

LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E OUTRO(S)

DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK
INTERES.
:
OSWALDO BURATTINI E OUTRO
ADVOGADO
:
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DO IDOSO. PLANOS DE SAÚDE. RESCISÃO DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTA SINISTRALIDADE DO CONTRATO, CARACTERIZADA PELA IDADE AVANÇADA DOS SEGURADOS. VEDAÇÃO.
1. Nos contrato de seguro em grupo, o estipulante é mandatário dos segurados, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação de cobrança. Precedentes.
2. Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente da maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas; essa vedação não envolve, todavia, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.
3. Recurso especial conhecido e provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos Prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Massami Uyeda, por unanimidade, dar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Massami Uyeda, Sidnei Beneti, Vasco Della Giustina e Paulo Furtado votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 16 de setembro de 2010(Data do Julgamento).
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora
RECURSO ESPECIAL Nº 1.106.557 - SP (2008⁄0262553-6)
RECORRENTE
:
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS
ADVOGADO
:
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)
RECORRENTE
:
OSWALDO BURATTINI E OUTRO
ADVOGADO
:
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
ADVOGADO
:
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A
ADVOGADOS
:
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY E OUTRO(S)

DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK
RELATÓRIO A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):

Trata-se de recurso especial interposto por VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS, com fundamento nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional, contra acórdão proferido pelo TJ⁄SP.
Ação: de obrigação de fazer, proposta pelos recorrentes, em face da ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA - APM e da SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A. Na inicial, os recorrentes aduziram que são associados da APM por mais de 10 (dez) anos e que aderiram ao plano de assistência médica e hospitalar estipulado pela APM e mantido pela Lochpe Seguradora S⁄A, posteriormente sucedida pela Sul América Seguro Saúde S⁄A.
Sustentou que a Associação Paulista de Medicina enviou correspondência aos associados, informando que a Sul América não mais renovaria as apólices coletivas da APM, sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que os associados deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de cerca de 100% (cem por cento), sob pena de extinção da apólice anterior.
Requereram os recorrentes a procedência do pedido, para condenar as recorridas à manter a prestação dos serviços de assistência médica, nos termos anteriormente convencionados entre as partes.
Sentença: julgou improcedente o pedido, pois a ocorrência de alta sinistralidade no contrato de plano de saúde possibilita a sua rescisão.
Acórdão: negou provimento às apelações interpostas por Vinício Paride Conte e outros e Oswaldo Burattini e outro, nos termos da seguinte ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO - Resolução bilateral do contrato entre a estipulante e a seguradora - Reconhecimento recíproco entre estipulante e seguradora da inviabilidade econômica do contrato, diante do alto índice de sinistralidade - Inocorrência de resilição unilateral ou denúncia do contrato - Prévia comunicação aos segurados e oferta de novo produto, compatível com a realidade atuarial do grupo - Inviabilidade da manutenção de pequeno grupo de beneficiários no regime jurídico anterior, protegidos por contrato já extinto e com o sinalágma desfeito - Aderência de parte dos autores a novo plano de saúde que constitui conduta contraditória com o desejo de renovação do contrato anterior - Inexistência de pedido alternativo de inclusão no novo piano de saúde - Inviabilidade de cobrança de multa por descumprimento a tutela antecipada, em virtude da manutenção da cobertura e da cassação posterior da liminar - Recursos improvidos. (fl. 897)

O acórdão recorrido assentou que “o expressivo incremento dos gastos despendidos pelos autores para o custeio do plano de saúde” não decorreu da resilição do contrato, “nem de ato ilícito de que quer que seja, mas da constatação de que plano de saúde cujo contrato foi extinto perdera o sinalágma e o equilíbrio entre as prestações” (fls. 902).
Embargos de declaração: interpostos por Oswaldo Burattini e outro, foram rejeitados (fls. 923-926).
Embargos de declaração: interpostos por Vinício Paride Conte e outros, foram parcialmente acolhidos, para sanar omissão do julgado, no que se refere ao pedido alternativo de oferta de novo plano de saúde sem prazo de carência e cobertura de doenças pré-existentes (fls. 995-1000).
Recurso especial interposto por Vinício Paride Conte e outros: alegam os recorrentes violação:
  1. do art. 13, II, “b”, da Lei 9656⁄98, bem como dissídio jurisprudencial, pois é vedada a denúncia unilateral do contrato, sob a alegação de que este se tornou excessivamente oneroso, em face da idade avançada dos beneficiários do plano de saúde;
  2. do art. 15, § 3º, da Lei 10.741⁄03, porque, em contratos de plano de saúde, é vedada a discriminação de idosos pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.
Contrarrazões apresentadas pela Associação Paulista de Medicina: alega sua ilegitimidade passiva para figurar no polo passivo da presente ação, porque “nem a lei, nem o contrato, vinculam o estipulante ao cumprimento de quaisquer obrigações do segurador perante o segurado” (fl. 1.114).
Prévio juízo de admissibilidade: negou seguimento ao recurso especial interposto pelos recorrentes (fls. 1.205-1.207).
Interposto agravo de instrumento pelos recorrentes, esta Relatora deu-lhe provimento e determinou a subida do presente recurso especial.
É o relatório.
RECURSO ESPECIAL Nº 1.106.557 - SP (2008⁄0262553-6)
RELATORA
:
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE
:
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS
ADVOGADO
:
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)
RECORRENTE
:
OSWALDO BURATTINI E OUTRO
ADVOGADO
:
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
ADVOGADO
:
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A
ADVOGADOS
:
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY E OUTRO(S)

DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK
VOTO
A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):

Cinge-se a controvérsia apresentada em determinar: (i) se o estipulante do contrato de plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da presente ação; e (ii) se é legítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados.

I – Da ilegitimidade passiva do estipulante (preliminar de contrarrazões arguida pela ANP).
É firme a jurisprudência das Turmas que compõem a 2.ª Seção, de que, nos contrato de seguro em grupo, o estipulante é mandatário dos segurados, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo da presente ação. Nesse sentido: REsp 426860⁄RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, DJ 24⁄02⁄2003; REsp 49688⁄MG, Rel. Min. Costa Leite, 3ª Turma, DJ 05⁄09⁄1994; e REsp 1045616⁄DF, Rel. Min. Aldir Passarinho Júnior, 4ª Turma, DJe 13⁄10⁄2008, este último assim ementado:
CIVIL E PROCESSUAL. SEGURO. COBRANÇA CONTRA CORRETORA. INSTITUIÇÃO ESTIPULANTE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. ELEMENTOS FÁTICOS E CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7-STJ.
I. Controvérsia solucionada à luz da prova e do contrato, cujo reexame é obstado no âmbito do STJ, em face das Súmulas n. 5 e 7, assentado que a ré figura no contrato na condição de mera estipulante, portanto não parte passiva legítima para a causa, estando desobrigada de arcar com o pagamento da obrigação de indenizar. Precedentes do Tribunal.
II. Divergência jurisprudencial não demonstrada.
III. Recurso especial não conhecido.

Destarte, é de se reconhecer a ilegitimidade passiva do estipulante-ANP para figurar no polo passivo da presente ação, e extinguir o processo, quanto a este, sem a resolução do mérito, nos termos do art. 267, VI, do CPC.

II – Da rescisão do contrato em razão da alta sinistralidade (violação dos arts. 13, II, “b”, da Lei 9656⁄98, 15, § 3º, da Lei 10.741⁄03, e dissídio jurisprudencial).
Este julgamento ostenta singularidade em sua questão central, porque a recorrida negou-se a renovar apólices coletivas, sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas, bem como facultou a adesão dos segurados à nova apólice de seguro, que prevê aumento de cerca de 100% (cem por cento), sob pena de extinção da apólice anterior.
A Lei n.º 9.656⁄98, define plano privado de assistência à saúde no inciso I do art. 1º como “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.
Desse dispositivo legal, extrai-se que o plano de assistência à saúde, apresenta natureza jurídica de contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolvertransferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas.
Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou continuada, por se tratar de contrato de fazer de longa duração, que se prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e sucessivamente.
Dessa forma, mês a mês, o consumidor efetua o pagamento das mensalidades para ter acesso à cobertura contratualmente prevista, o que, ao mesmo tempo lhe assegura o direito de, mês a mês, ter prestada a assistência à saúde tal como estabelecida na lei e no contrato. Assim, ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, será dada a cobertura nos termos em que contratada. A operadora, por sua vez, a qualquer momento, pode ser acionada, desde que receba mensalmente o valor estipulado na avença.
Regido pelo CDC, para além da continuidade na prestação, assume destaque o dado da “catividade” do contrato de plano de assistência à saúde, reproduzida na relação de consumo havida entre as partes. O convívio ao longo de anos a fio gera expectativas para o consumidor no sentido da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços. Esse vínculo de convivência e dependência, movido com a clara finalidade de alcançar segurança e estabilidade, reduz o consumidor a uma posição de “cativo” do fornecedor.
Nessa perspectiva, percebe-se que os serviços assumem indiscutível importância na sociedade de consumo, pois passam a ser imprescindíveis para a vida e conforto do homem, havendo grande estímulo ao aparecimento do tipo contratual ora em exame, socialmente relevante e merecedor de respostas equitativas do Judiciário quando chamado a decidir frente à nova realidade.
Na hipótese em julgamento, a inserção e continuidade dos usuários do plano de saúde na condição de juridicamente idosos, do que decorre o alto índice de sinistralidade, é utilizada pela recorrida como único fato motivador da rescisão do contrato ou majoração do valor da mensalidade.
Quando do julgamento do REsp 809.329⁄RJ, DJ de 11⁄4⁄2008, que envolveu semelhante questão, explicitei, em meu voto, que o art. 15 da Lei n.º 9.656⁄98 faculta a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos de saúde em razão da idade do consumidor, desde que estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS. No entanto, o próprio parágrafo único do aludido dispositivo legal veda tal variação para consumidores com idade superior a 60 anos.
Sob tal encadeamento lógico, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa etária dos segurados, por força das salvaguardas conferidas por dispositivos legais infraconstitucionais que já concediam tutela de semelhante jaez, agora confirmadas pelo Estatuto Protetivo.
Acrescente-se que, ao apreciar questão análoga à do presente processo, a 3ª Turma⁄STJ declarou a nulidade de cláusula que prevê a possibilidade de rescisão contratual quando a composição do grupo ou a natureza dos riscos vierem a sofrer alterações tais que tornem inviável a sua manutenção pela Seguradora”, nos termos da seguinte ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656⁄98.
É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença.
Recurso provido. (REsp 602397⁄RS, Rel. Min. Castro Filho, 3ª Turma, DJ 01⁄08⁄2005)

Destarte, é ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados.
Ressalte-se que, na hipótese, trata-se de vedar a discriminação do idoso em razão da idade, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária a envolver idosos. Não envolve, portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.
Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial e DOU-LHE PROVIMENTO, para vedar os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da alta sinistralidade das apólices. Inverto os ônus sucumbenciais fixados na sentença, quanto à recorrida Sul América Seguro Saúde S⁄A.
É o voto.
Em tempo: retiro deste voto a citação do REsp 602.397⁄RS, Rel. Min. Castro Filho, 3ª Turma, DJ de 01⁄08⁄2005, porque houve modificação do entendimento anteriormente firmado em sede de embargos de declaração, que foram acolhidos com efeitos infringentes (Rel. para acórdão o Min. Ari Pargendler, 3ª Turma, DJ de 18⁄06⁄2007).
CERTIDÃO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
Número Registro: 2008⁄0262553-6
REsp 1.106.557 ⁄SP
Números Origem:  051056003  17822005  200801316253  4198654  4907724  4907724002  49077247  5830020051239017


PAUTA: 04⁄02⁄2010
JULGADO: 04⁄02⁄2010


Relatora
Exma. Sra. Ministra  NANCY ANDRIGHI
Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro SIDNEI BENETI
Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. Dr. MAURÍCIO DE PAULA CARDOSO
Secretária
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE
:
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS
ADVOGADO
:
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)
RECORRENTE
:
OSWALDO BURATTINI E OUTRO
ADVOGADO
:
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
ADVOGADO
:
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A
ADVOGADOS
:
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E OUTRO(S)


DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK
ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
Após o voto da Relatora, dando provimento ao recurso especial, no que foi acompanhada dos Srs. Ministros Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ⁄RS) e Paulo Furtado (Desembargador convocado do TJ⁄BA), pediu vista o Sr. Ministro Massami Uyeda. Aguarda o Sr. Ministro Sidnei Beneti.
Brasília, 04  de fevereiro  de 2010
MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
Secretária
RECURSO ESPECIAL Nº 1.106.557 - SP (2008⁄0262553-6)
RELATORA
:
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE
:
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS
ADVOGADO
:
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)
RECORRENTE
:
OSWALDO BURATTINI E OUTRO
ADVOGADO
:
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
ADVOGADO
:
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A
ADVOGADOS
:
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E OUTRO(S)

DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK

VOTO-VISTA

O EXMO. SR. MINISTRO MASSAMI UYEDA:
Ao relatório da eminente Ministra-Relatora, elaborado com grande esmero, acrescenta-se que o feito foi levado a julgamento pela egrégia Terceira Turma, ocasião em que, após a prolação do voto da ilustre Ministra-Relatora, conferindo provimento ao recurso especial para "vedar os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da altasinistralidade das apólices", no que foi acompanhada dos Srs. Ministros Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ⁄RS) e Paulo Furtado (Desembargador convocado do TJ⁄BA), pediu-se vista para melhor análise dos autos.
O inconformismo recursal, de fato, merece prosperar.
Com efeito.
Da análise acurada dos autos, verifica-se que os ora recorrentes, VINÍCIO PARIDE CONTE e OUTROS, associados da Associação Paulista de Medicina (todos com mais de 70 - setenta anos - de idade), aderiram, há mais de dez anos, ao plano de assistência médica e hospitalar estipulado pela referida Associação e mantido pela Lochpe Seguradora S⁄A, posteriormente sucedida pela Sul América Seguro Saúde S⁄A.
Em razão da notificação enviada pela Associação Paulista de Medicina, informando que a Sul América não mais renovaria as Apólices coletivas, sob a alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas, os ora recorrentes, VINÍCIO PARIDE CONTE e OUTROS, ajuizaram, em face dos recorridos, SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A e ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, ação ordinária de obrigação de fazer, tendo por objetivo condená-las a, solidariamente, "manter, por tempo indeterminado, a prestação de serviços de assistência média aos Autores nos termos anteriormente convencionados entre as partes, mediante remuneração reajustável anualmente, segundo as normas e procedimentos instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS".
O r. Juízo de Direito da  Vara Cível da Comarca da Capital⁄SP julgou a demanda improcedente, ao fundamento de que, por se tratar de plano coletivo de saúde consensualmente distratado entre a operadora e a estipulante, não cabe aos beneficiários o pleito de prorrogação do contrato por prazo indeterminado. Deixou-se assente, ainda, que o distrato fundou-se na elevação da sinistralidade e na impossibilidade de manutenção do pagamento do prêmio original, portanto, regularmente extinto o contrato, não há falar em aumento abusivo (fls. 228⁄231).
O Tribunal de origem, de forma a respaldar a sentença prolatada, negou provimento ao recurso de apelação interposto pelos ora recorrentes, sob o fundamento de ser válida a resolução bilateral do contrato efetivada entre a estipulante e a seguradora, em decorrência da "inviabilidade da manutenção de pequeno grupo de beneficiários no regime jurídico anterior, protegidos por contrato já extinto e com sinalágma desfeito" (utfls. 897⁄903).
O presente recurso especial interposto por VINÍCIO PARIDE CONTE e OUTROS centra-se em saber, além da questão acerca da legitimidade da estipulante para figurar no pólo passivo da presente ação, se é legítima ou não a rescisão unilateral do plano de saúde de contratação coletiva, em razão da alta sinistralidade do contrato, in casu,caracterizada pela idade avançada dos segurados.
Inicialmente, acerca da legitimidade da estipulante para figurar no pólo passivo da presente ação, conforme bem decidido pela Ministra-Relatora, a questão encontra-se pacificada no âmbito da jurisprudência desta a. Corte, que se direciona no sentido de não reconhecer a legitimidade passiva ad causam da estipulante quanto às obrigações constantes do plano de saúde contratado.
No que se refere à possibilidade de rescisão unilateral de plano de plano de saúde de contratação coletiva, em razão da alta sinistralidade do contrato, in casu, caracterizada pela idade avançada dos segurados, impende tecer algumas ponderações.
De fato, o presente julgamento guarda relevante peculiaridade, qual seja, o fato de que a rescisão unilateral do plano de saúde de contratação coletiva atinge segurados que possuem mais de sessenta anos de idade, o que importa,  por via reflexa (por meio da nova contratação individual oferecida), o significativo aumento da prestação pecuniária paga pelos segurados na referida faixa etária. O supracitado aumento, em virtude da idade dos segurados com mais de sessenta anos de idade, ressalte-se, é, nos termos do § 3º da Lei n. 10.741⁄2003, expressamente vedado.
Assim, tem-se por irrepreensível o entendimento de que os planos de saúde efetivamente comportam variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos planos de saúde em virtude das faixas etárias do consumidor, "desde que estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS". É certo, entretanto, que referida variação, por expressa determinação legal, cessa em relação aos consumidores com mais de sessenta anos de idade
Tem-se, portanto, que aqueles que se encontram na condição de idoso, por expressa disposição legal, não poderão ter alteradas as condições estabelecidas em seus planos de saúde, o que, nesse caso, inviabiliza, em relação aos segurados que se encontrem em tal condição, a respectiva rescisão contratual.
Entretanto, chamou a atenção deste Ministro a utilização, como reforço de argumentação, no voto da Ministra-Relatora, a assertiva de que esta Terceira Turma, por ocasião do julgamento do julgamento do Resp n. 602.397, teria se posicionado no sentido de que a cláusula contratual inserida no plano de saúde (seja de contratação individual, seja de contração coletiva), pela simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença, revelar-se-ia abusiva e, por isso, nula.
No ponto, impende deixar assente que a rescisão unilateral encontra-se vedada pela lei, tão-somente, nos planos  de saúde de contratação individual ou familiar, ressalvadas as hipóteses de fraude e de inadimplemento do segurado. Nos planos de saúde de contração coletiva, ao contrário, observadas certas condições, a rescisão contratual revela-se possível.
Por sua pertinência, transcreve-se o artigo 13, parágrafo único, inciso II, alínea “b”, da Lei nº 9.656⁄1998:
Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente(grifos desta Relatoria), terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
[...]
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimosdoze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - [...]
Aliás, não por outra razão, referido julgado, mencionado no judicioso voto da Ministra-Relatora, fora reformado por esta e. Terceira Turma, por ocasião do julgamento dos embargos de declaração, conferido-se-lhes efeitos infringentes, conforme se verifica da seguinte ementa:
"SEGURO COLETIVO DE SAÚDE. DENÚNCIA. O art. 13, parágrafo único, inciso II, alínea “b”, da Lei nº 9.656, de 1958, constitui norma especial que, a contrario sensu, autoriza a denúncia unilateral do seguro coletivo de saúde, não podendo sobrepor-se a ela a norma genérica que protege o consumidor contra as cláusulas abusivas. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes." (EDcl no REsp 602.397⁄RS, Relator  Ministro Ari Pargendler  DJ 18⁄06⁄2007)
Por oportuno, anota-se, ainda, que, em consonância com tal entendimento, posicionou-se a c. Quarta Turma desta e. Corte, por ocasião do julgamento do Resp REsp 889406⁄RJ, conforme se verifica da respectiva ementa:
"RECURSO ESPECIAL - SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE CONTRATAÇÃO COLETIVA - PACTUAÇÃO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656⁄1998 - APLICAÇÃO, EM PRINCÍPIO, AFASTADA - CLÁUSULA QUE PREVÊ A RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATODE PLANO DE SAÚDE COLETIVO, COM PRÉVIA
NOTIFICAÇÃO - LEGALIDADE - A VEDAÇÃO CONSTANTE DO ARTIGO 13 DA LEI Nº 9.656⁄1998 RESTRINGE-SE AOS PLANOS OU SEGUROS DE SAÚDE INDIVIDUAIS OU FAMILIARES - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO - INOCORRÊNCIA - DIREITO DE DENÚNCIA UNILATERAL CONCEDIDA A AMBAS AS PARTES - RECURSO IMPROVIDO.
I - O contrato de assistência médico-hospitalar em tela, com prazo indeterminado, fora celebrado entre as partes em data anterior à entrada em vigor da Lei nº 9.656 de 1998, o que, em princípio, afastaria sua incidência à espécie;
II - O pacto sob exame refere-se exclusivamente a plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva, enquanto que o artigo 13, parágrafo único, II, "b", aponta a nulidade da denúncia unilateral  nos planos ou seguros individuais ou familiares;
III - O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva e, portanto, nula de pleno direito, a cláusula contratual que autoriza o fornecedor a rescindir o contrato unilateralmente, se o mesmo direito não for concedido ao consumidor, o que, na espécie, incontroversamente, não se verificou;
IV - Recurso especial não conhecido. (REsp 889406⁄RJ, da relatoria deste Ministro, DJe 17⁄03⁄2008)
Deve ser ressaltado, assim, não se afigurar razoável impor que o contrato de Assistência Médica e Hospitalar coletivo, por prazo indeterminado, eternize-se, impedindo a denúncia, prevista contratualmente e não vedada em lei, quando não mais remanesça o interesse econômico em dar-lhe continuidade. Entendimento contrário propiciaria o comprometimento financeiro de toda entidade privada do seguimento de prestação de serviço à saúde, incorrendo em inequívoco desestímulo à atividade, obrigando-lhes a suportar prejuízos decorrentes do desequilíbrio econômico.
Tal interpretação, ao contrário do que se poderia eventualmente sustentar, não encerra a conclusão de que o consumidor-segurado estaria relegado ao desamparo. Isso porque, às empresas que atuam no setor de planos de seguro e assistência à saúde suplementar impõe-se, necessariamente, o dever de garantir ao consumidor-segurado, no caso de cancelamento de seguro de saúde coletivo, um plano de saúde individual ou familiar e, sem prejuízo do prazo de carência já contado durante o plano de saúde empresarial, o que se estende a todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular, ou, ainda, obter da Agência Nacional de Saúde a autorização para a alienação da carteira em globo (Essa, aliás, é a previsão da Resolução n. 19 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão instituído pela Lei n.º 9.656⁄98, para desempenhar as atribuições normativas da prestação do serviços de saúde suplementar – antes da criação da ANS).
A hipótese dos autos, como visto, trata de rescisão unilateral de contratação coletiva, mas que, como bem assinalado, guarda relevante peculiaridade: a repercussão gravosa na esfera jurídica de quem possui mais de 60 (sessenta) anos de idade, o que, por previsão legal, não é admitido.
Assim, para a fixação da tese jurídica, em consonância com a jurisprudência desta Corte, ainda que possível a rescisão unilateral de contratação coletiva, tem-se que os segurados que possuam mais de sessenta anos de idade não poderão, por determinação legal, ter sua esfera jurídica atingida, remanescendo, ao menos em relação a estes, incólume o plano de saúde contratado.
Nesses termos, confere-se provimento ao recurso especial, acompanhando-se o desfecho do voto da Ministra-relatora.
É o voto.

MINISTRO MASSAMI UYEDA
Relator
CERTIDÃO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
Número Registro: 2008⁄0262553-6
REsp 1.106.557 ⁄SP
Números Origem:  051056003  17822005  200801316253  4198654  4907724  4907724002  49077247  5830020051239017


PAUTA: 16⁄09⁄2010
JULGADO: 16⁄09⁄2010


Relatora
Exma. Sra. Ministra  NANCY ANDRIGHI
Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro MASSAMI UYEDA
Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. Dr. MAURÍCIO VIEIRA BRACKS
Secretária
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE
:
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS
ADVOGADO
:
LUCIANA LUTFALLA BERNARDES MACHADO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
ADVOGADO
:
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)
RECORRIDO
:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A
ADVOGADOS
:
FERNANDO NEVES DA SILVA E OUTRO(S)


LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E OUTRO(S)


DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK
INTERES.
:
OSWALDO BURATTINI E OUTRO
ADVOGADO
:
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)
ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
Prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Massami Uyeda, a Turma, por unanimidade, deu provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Massami Uyeda, Sidnei Beneti, Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ⁄RS) e Paulo Furtado (Desembargador convocado do TJ⁄BA) votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília, 16  de setembro  de 2010
MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
Secretária
Documento: 942023
Inteiro Teor do Acórdão
- DJ: 21/10/2010

(Fonte das jurisprudências: Sidval Oliveira – advogado – site). 

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